Formulaire Demande de remboursement ou crédit pour cours ou activité - Ville de Pont-Rouge : Ville de Pont-Rouge

Participant inscrit

Nom*

Téléphone*

Courriel*

Informations sur le cours ou l'activité

Nom du cours ou de l'activité*

Jour et plage horaire (s'il y a lieu)

Nature et raison de la demande

Votre demande doit nous parvenir le plus tôt possible; le calcul du remboursement se fait à partir de la date et de l’heure de réception du formulaire complété. Des frais de 15 $ seront retenus pour chaque remboursement ou crédit émis pour une même famille, domiciliée à la même adresse et pour le même motif.

Nature de la demande*

Un délai de traitement pouvant aller jusqu’à 55 jours est à prévoir pour l’émission d’un chèque.

Choix du mode de remboursement*

Spécimen de chèque*

Obligatoire pour procéder au remboursement par dépôt direct.

Raison de la demande reliée à l’abandon

Billet médical - mode d'acheminement

Fichier - billet médical*