Formulaire Demande de remboursement ou crédit pour cours ou activité - Ville de Pont-Rouge : Ville de Pont-Rouge

Demandeur

Prénom et nom (si différent du participant)

Participant inscrit

Prénom et nom du participant*

Adresse postale*

Veuillez prendre note qu'il est de votre responsabilité de nous aviser d'un changement concernant votre adresse de correspondance.

Téléphone*

Ville*

Code postal*

Courriel*

Informations sur le cours ou l'activité

Nom du cours ou de l'activité*

Jour et plage horaire (s'il y a lieu)*

Nature et raison de la demande

Votre demande doit nous parvenir le plus tôt possible; le calcul du remboursement se fait à partir de la date et de l’heure de réception du formulaire complété. Des frais de 15 $ seront retenus pour chaque remboursement ou crédit émis pour une même famille, domiciliée à la même adresse et pour le même motif.

Nature de la demande*

Crédit dans le dossier loisirs
Remboursement (30 $ et plus seulement)

Un délai de traitement pouvant aller jusqu’à 55 jours est à prévoir pour l’émission d’un chèque.

Choix du mode de remboursement*

Carte de crédit*
Dépôt direct
Chèque

*Veuillez noter que les paiements effectués par carte de crédit seront automatiquement remboursés sur celle-ci.

Spécimen de chèque*

Obligatoire pour procéder au remboursement par dépôt direct.

Raison de la demande reliée à l'abandon*

Hockey ou patin avant la date limite établie
Tout cours ou activité avant le début de l'activité
Tout cours ou activité en raison d’un déménagement
Tout cours ou activité en raison d’une maladie ou d’une blessure (billet médical requis)

Billet médical - mode d'acheminement*

Est inclus au présent envoi
Vous parviendra plus tard à info@ville.pontrouge.qc.ca

Fichier - billet médical