Formulaire d'annulation des paiements préautorisés (PPA) - Ville de Pont-Rouge : Ville de Pont-Rouge

Matricule*

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Adresse de la propriété*

Ville*

Code postal*

Titulaire(s) du compte bancaire

Nom(s), prénom(s) du (des) titulaire(s)*

Adresse de correspondance*

Il s'agit de la même que la propriété indiquée ci-dessus.
Il s'agit d'une adresse postale différente.

Adresse de correspondance*

Ville*

Province*

Code postal*

Téléphone*

Courriel*

Annulation

Veuillez lire et cocher.

Par la présente, je révoque l'autorisation donnée à la Ville de Pont-Rouge d'effectuer des prélèvements périodiques de mon compte bancaire pour le paiement des taxes municipales pour la propriété mentionnée ci-dessus.

L'annulation prendra effet à partir du :*

Notez que pour procéder à l'annulation de votre prochain prélèvement, la Ville de Pont-Rouge doit avoir reçu votre demande 15 jours avant la date prévue du prélèvement.

Consentement*

En remplissant ce formulaire, vous consentez à ce que vos renseignements personnels soient utilisés par la municipalité dans ce dossier ainsi que tout autre dossier vous concernant.

Formulaire d’annulation des paiements préautorisés (PPA)

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